全国政协委员任红: 通过医保杠杆促进医院或医疗体制改革 - 21世纪经济报道
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2018年03月16日 上一期 下一期

全国政协委员任红: 通过医保杠杆促进医院或医疗体制改革

文静

■ 文静 北京报道

    大部制改革在医疗界引发巨大震动。

    在统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”的改革方针指引下,国务院机构改革的方案表明,新成立的国家医疗保障局(下称医保局)首当其冲:不仅将“三保”合一,而且分拆了国家发改委药品和医疗服务的价格管理职责。虽为医保机构,但它还组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准,并接管了药品和医药耗材的招标采购政策制定和监督实施。

    “四权合一”,让国务院拟新组建的直属机构国家医保局备受瞩目。国家医改将怎么改?3月14日,医改中医疗服务的主体——公立医院之一三甲医院重庆医科大学附属第二医院院长、全国政协委员任红接受21世纪经济报道记者电话采访时说:“‘三医联动’关键的问题是医保,此次大部制改革主要是通过医保杠杆来促进医院或医疗体制改革。”

    “国家医保局的工作做好了,每个人看病的方式都会改变。”他补充道。

    用好医保杠杆

    “这是很深刻的一个变化。”14日中午,刚结束完会议的任红接受记者采访时说,国家医保局有一个很重要的作用是关于药品和医疗服务价格的制定。

    机构改革方案中,国家医保局将国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责整合进来。国务委员王勇讲到,国家医保局要“确保医保资金合理使用,安全可控”。显然,国家医保局将对药品和医疗服务的价格和收费说了算。

    “这必然涉及支付方式改变。”任红说,以前所说的“三医联动”并不是说一定要真正连在一起来做,关键的问题在医保。国家现主要通过医保杠杆来促进医院或医疗体制改革。医保的付费方式和结构调整就是一个杠杆,其作用在整个医疗服务中是最重要的。

    那么,国家医保局将如何调整药品和医疗服务价格?任红认为,它必须用专业的方式来制定付费方式和调整结构,才能完成国家赋予的使命。医保结算由按项目付费到现在要按病种来付费。对病种付费如何来保证准确、全面、客观?连阑尾炎都有很多种,它可以化脓,可以穿孔,可以引起腹膜炎;要提高医生的技术服务,也要对服务进行专业评估。因此他认为,国家医保局在人员配备上应该有保险专家和医学专家。

    据21世纪经济报道记者了解,早在2月7日,人社部就发布了关于医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知,这是落实去年6月国务院办公厅相关文件,各地选择一定数量的病种实施按病种付费的要求。

    除了有医疗收费服务价格的定价权,一大变革是各处分管的保险“三合一”。国家医保局首次将人力资源和社保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责、国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责统一管理。

    早在2012年就启动医药、医疗、医保三医联动公立医院改革的三明市,在成立深化医药体制改革领导小组办公室统领下,成立了医保管理中心,将城镇居民医保与新农合合并为城乡居民医保,并将其用药目录和诊疗目录与城镇职工医保目录一致。据媒体报道,大部制改革方案公布后,多个微信群里网友向三明市医改主刀手詹积富点赞,称其为改革先行者。

    那么,国家医保局的组建是否以三明为雏形?对此,任红认为,“三明”模式和国家层面的机构不一样。地方试点是所谓的“三医联动”,但这次实际上并没有把医、药、医保三个部门组合起来成立一个机构。但国家医保局的设立借鉴了一些发达国家经验,虽然医疗模式不一样,但都启用了医保付费杠杆。

    21世纪经济报道记者看到,卫生部深化医疗体制改革领导小组办公室发布了卫生部卫生发展研究中心王禄生研究员对美国医疗服务支付方式改革的整理结果,并称对我国支付制度改革具有重要借鉴意义。

    美国的医疗服务支付方式主要是以DRGs为代表的预付制。但在1983年以前,美国一直实行按项目付费。按项目付费的后付制方式会诱导供方提供更多的医疗服务,一定程度上导致了医疗费用的不合理增长。与此相反,预付制通过预设定的支付标准,以及打包付费方式来约束供方的服务行为,由供方承担经济风险,从而达到控制医疗费用的目的。

    控制供方行为是国际上抑制医药费用过快增长的重要手段。20世纪90年代以来,DRGs被澳大利亚、德国、法国等国家相继引入,在加以改良和本土化后,成为这些国家医院补偿制度的核心组成部分。本世纪初以来,与医生服务质量挂钩的新型绩效支付制度(Pay for Performance,P4P)又开始兴起,常见做法是将支付金额与医疗服务的质量和效率有机地结合起来。

    卫生部深改小组指出,我国支付制度从按项目付费为主的后付制逐渐过渡到以打包付费等预付制为主的多种支付方式并存的格局。

    医院面临洗牌

    从国家医保局的设立来看,其在药品、医疗服务定价,以及采购等方面具有强势地位。业界普遍认为,随着支付方式的转变,更加严格的控费将引发医院的改革,倒逼医院以药品收入为主向医务性收入为主转变,医院面临洗牌。医联体不仅是实现分级诊疗的方式,更是不少医院抵御风险,组建医院集团的选择。

    医联体全称是医疗联合体,其可以在市级以上城市,由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头,联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等组建,也可在县域主要组建医疗共同体或跨区域成立专科联盟。

    目前,全国91.1%的三级医院参与了医联体试点。但据任红在“两会”期间介绍,由于欠缺相关配套机制,众多医联体并没有统一规范的薪酬体系来确保组织的持续运作。一些地方,医联体甚至存在“联而不通”、“重形式轻实质”的现象。

    由于涉及不同的医疗主体、人和物,医联体的利益分配是重中之重。业务输出医院和业务输入医院之间,涉及管理费、医保定额的结算分配,医生涉及劳务费、培训费甚至时间的分配,患者涉及治疗费和疗效等。

    任红在接受媒体采访时认为,现在很多地方医联体开展困难,主要原因是医保的结算政策支持不够。比如三级医院在一二级医疗机构开设联合病房和专家门诊,其医保定额如何结算,两家医院如何合理地分配等,影响了医联体开展的积极性和分级诊疗的可持续性。因不同级别医疗机构服务价格的差距不明显、医保报销比例差别不大等原因,导致大多数居民仍然选择三级医院就诊,对约束居民分级就医的作用还不明显。因此,医保部门实施支付制度改革,将服务价格和医保报销比例差别拉大,医联体内部对医保财政进行有效整合分配是关键。

    “一体化运作是一把双刃剑。在制度安排上国家应该考虑引入外部长效监督机制。”采访最后,任红说。

    (编辑:张伟贤,如有意见建议请联系:zhangwx@21jingji.com)