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2018年11月07日 上一期 下一期

适合中国人的艾滋诊疗指南是怎样出炉的

朱萍;武瑛港

    本报记者 朱萍 实习生 武瑛港 北京报道

    “我言简意赅地给你讲一下此次指南更新的几个要点。”10月31日,在青砖绿瓦的北京协和医院老楼二层10平米左右的办公室里,北京协和医院感染内科主任李太生希望更多人了解《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》(下称“2018版指南”)的重要性。

    近日,中华医学会第十次全国艾滋病丙型肝炎学术会议期间发布了2018版指南,其重点更新了艾滋病抗病毒治疗时机、推荐方案和药物及诊治等内容,并提出全新的“艾滋病全程管理”理念。这些内容在外行人看来只是一些名词,但实际是包括李太生在内的一线中国医生用大量数据、实验证实的,同时也影响着近百万艾滋病患者。为此,李太生向21世纪经济报道记者表示,中国人要有适合自己的诊疗指南。

    由于历史原因,很多艾滋病用药、治疗都没有中国本土临床数据支撑,诊疗是以国际、欧美用药指南为准,因人种、代谢差异等问题,中国人的用药并不完全与欧美一致,但没有临床数据就没有发言权。

    适合中国人的指南

    当21世纪经济报道记者提出,有观点称此次2018版指南的更新可以更好地与国际接轨时,李太生一脸严肃地表示:“这种说法把指南的价值降低了,我们的定位是适合中国人的艾滋病整个预防和治疗体系。现在不管是新药还是仿制药,尤其是国家推行的免费仿制药、国产药,都在中国人身上做过药代动力学等实验,有数据可循才能写入中国指南。”

    李太生向21世纪经济报道记者指出:“中国艾滋病患者不管是用药的药代动力学特点、还是用药反应、机会性感染的特点,与国外都不一样,所以我们是基于中国人特点写的,并在2011年和2015年分别进行了更新,2018年新版指南组织了中国医疗和疾控专家联合写,在艾滋病的诊断方面提出了国际最新理念。”

    据了解,早期中国艾滋病诊疗指南内容,多以国际指南的数据和标准为根据。例如我国2006版指南显示,部分艾滋病感染者需要每天服用2片复方新诺明预防机会性感染,但其实更少的药量就可以满足中国患者的需求。

    李太生曾提出,在2011版指南中修改复方新诺明预防用量,但未成功,然而越来越多的中国医生在临床实践中发现,患者服用1片的效果和2片相同,而且由于减量,副作用也随之变小。通过相关调查和数据搜集,最终2018版的诊疗指南将用量改为每日1片。

    此外,我国按照国际指南标准,依非伟伦用量为600mg,每日一次,但由于此药毒副作用较大,而且研究表明,中国患者有半数人服用后血药浓度超过理想的治疗浓度,接近中毒浓度,在体重小于60kg的患者中尤为明显。因此2018版指南改为:对于成年人,体重大于60kg的患者用药按照600mg/次,小于60kg则按照400mg/次。

    除了药量,2018版指南在艾滋病诊断和抗病毒治疗等方面也进行了更新。诊断方面,2018版指南显示,不需要等待抗体确认,只要患者进行初筛检查时显示阳性或者可疑,同时加上核酸定性或定量检测,就可以对患者进行诊断。而对于艾滋病期的诊断,只要患者确诊感染艾滋病,同时有超过1个月发热大于38°C、腹泻每日大于3次超过1个月等16项症状中的一种,即可确诊已进入艾滋病期。

    李太生和同道们一直用临床数据证明:外国人的指标未必适合中国人。从2007年开始,对全国235位明确经性传播感染艾滋病患者研究,李太生得出了一个惊人结论:感染艾滋病病毒CRF01-AE亚型的中国大陆病人,潜伏期只有4-5年,这一成果发表在2014年1月的《艾滋病》上,而彼时国际艾滋病学界有一个经典结论,即从感染艾滋病到艾滋病发病,潜伏期为8年;来自我国本土病人的自然病程数据,进一步肯定了中国感染者及早治疗的必要性。

    “我们一定要有中国人自己的数据,在‘十二五’期间的全国性研究课题中,一共有41家医疗机构参与,涉及约7万名患者,同时,入组的病人也有接近1万名,数据基数比较大。”李太生对21世纪经济报道记者说。正是大量数据让我们可以拥有适合中国人自身特点的指南。

    中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会主任委员、解放军三〇七医院江泽飞教授此前接受21世纪经济报道记者采访及在多个公开场合也曾表示,中国人需要适合国人特点的指南。

    在今年4月2018中国临床肿瘤学会乳腺癌年会暨北京乳腺癌高峰论坛上,适合中国国情的《CSCO乳腺癌诊疗指南》更新发布,对此江泽飞指出,新版指南更加重视中国学者的研究成果和CSCO的专家意见,将证据等级高、专家共识度高且在中国可及性好的方案作为Ⅰ级推荐。

    艾滋病全程管理

    目前国际上已有核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)等6大类30多种治疗艾滋病的药物(包括复合制剂),艾滋病也逐渐变为一种可以治疗但尚难彻底治愈的慢性疾病,同时,HAART(俗称鸡尾酒疗法)也大大减少了相关性肿瘤和艾滋病相关机会性感染的概率。

    李太生对21世纪经济报道记者表示:“艾滋病之前是得了就死的传染病,现在已经属于慢性疾病,患者可以生存几十年。国际上曾经提出,管理艾滋病的并发症,在2018版指南中,我们对这个想法进行细化落地,提出全程管理的理念,包括如何发现感染者、让高危人群早期诊断、感染后如何评估整体情况、评估后如何治疗等问题,这也是2018版指南中最大的亮点。”

    随着艾滋病患者生存期延长,各种并发症如代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾与骨骼疾病等的发病率呈上升趋势,这些疾病影响艾滋病感染者的生存质量和预后,同时,HAART带来疾病谱的变化也在改变艾滋病的诊治和关怀模式。

    艾滋病全程管理的提出就是为了解决这些问题,此管理模式是指艾滋病感染者在确诊后,由多学科合作团队为其提供全程综合诊治和服务。全程管理的关注环节主要包括艾滋病感染的预防和早期诊断、机会性感染的诊治和预防、个体化抗病毒治疗的启动和随访、服药的依从性教育和监督、非艾滋病定义性疾病的筛查与处理,以及社会心理综合关怀。

    在个体化抗病毒治疗方面,2018版指南显示,医生应根据患者的病情和病毒耐药性等特点来制定HARRT方案,同时根据药物之间的相互作用,以及是否存在肝肾功能损害等因素,对部分患者实行血液中药物浓度监测(TDM),随时评价和调整给药方案,以实现用药的个体化,提高药物治疗水平。

    对于各种并发症的管理则需要多科室配合,进行综合治疗和管理,但李太生认为,我国在多科室综合管理艾滋病方面仍有许多问题待解决,还有一段路需要走。

    “中国的艾滋病患者从出现症状到得出诊断结果,一般要到3个医院和4个以上的科室,用时平均2个月,诊断时间太长会耽误宝贵的治疗时间,而且如果患者已感染且未及时诊断,期间可能会传染其他人,所以艾滋病的防治和管理还有很多方面需要调整。”李太生指出。

    包括李太生在内的很多专家都认为,在目前发病率基本控制的前提下,把艾滋病当特殊疾病救治,或者过于重视艾滋病,都是另一种层面的歧视,政府相关管理部门要把艾滋病当做慢病,进行常态化管理,才能有效控制这种状况。正如艾滋病宣传员濮存昕在多个公开场合下所讲:我们的敌人是艾滋病,而不是艾滋病病毒感染者和患者,不论他们因何种原因受到感染,他们首先是病人,需要得到基本的尊重和关爱。

    (编辑:陆宇)